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Demande d'affacturage

Identification de l'entreprise
Raison sociale :		Télécopie :
N° Siren :		Nom de la personne à contacter :
Naf :		Fonction :
Siège Sociale :		Prénom :
Date de création :		Répartition du capital :
Téléphone :		Commissaire aux comptes et/ou expert comptable :
Email* :

Sociétés apparentées (Société Mère, filiales ou sociétés ayant des actionnaires communs)
Raison sociale :
Siren :
Lien de parenté :

Activité

	Dernier exercice	Prévisionnel
Chiffres d'affaires TTC France
Chiffres d'affaires TTC EXPORT
Nombre de clients actifs
Nombre de factures
Montant moyen des factures
Délai moyen de règlement

Relations bancaires

Banque	Adresse	Concours

Pour les 12 derniers mois

Mois	CA TTC	Nombre de factures	Nombre d'avoirs ou litiges	Montant des avoirs ou litiges
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Total

Commandes

Les commandes seront effectuées :		Ce document est disponible lors de la facturation
Les commandes seront effectuées :		Oui	Non
	par un marché signé par le client
	par commande écrite signé par le client
	par télex ou fax
	par téléphone
	autre
La réalisation de la commande fait l'objet :
	d'un bon de livraison tamponné et visé par le client
	d'un bon du transporteur
	d'un procès verbal de réception
	d'un bon de réception
	autre

Facturation
Manuelle		Informatique
Matériel		Logiciel facturation

Répartition du CA par nombre de facture :
< 1500 euros		compris entre 15 000 et 30 000 €
compris entre 1500 et 7500 €		> 30 000 euros
compris entre 7500 et 15 000 €

Mode de paiement en % du C.A
chèque :		virement
traites


				Oui	Non
Les factures sont-elles libellées avec la clause de réserve de propriété ?
Les factures correspondent-elles à des ventes en dépôt-vente ?
Les factures donnent-elles lieu à des acomptes à la commande ?
Si oui,	% du C.A ?
La facturation donne-t-elle lieu à des remises ou retenues qui doivent être payées périodiquement aux clients ?
La facturation donne-t-elle lieu à des relevés ?
Certains clients sont-ils aussi vos fournisseurs ?
Si oui, lesquels ?
Ou propriétaires de matériels ou marchandises utilisés par votre entreprise ?
Si oui, lesquels ?
Les factures sont-elles fermes et définitives ou s'agit-il de situations intermédiaires dans le cadre d'un marché ?
Factures		% du C.A
Situations		% du C.A
L'entreprise a-t-elle une police d'assurance crédit ?

Clientèle
Nombre de clients actifs :		Autres :
Répartition par nature en % du C.A		PME-PMI
Grandes industries :		Grandes surfaces :
Grossistes :		Détaillants :
Administrations :

CONTENTIEUX (des trois dernières années)
	Année 2003	% CA	Année 2002	% CA	Année 2001	% CA
Pertes définitives

PRINCIPAUX CLIENTS FRANCE
Nom	N° SIREN	CA TTC ANNUEL	ENCOURS TTC	CONDITIONS REGLEMENT

PRINCIPAUX CLIENTS EXPORT
Nom	N° TVA	CA TTC ANNUEL	ENCOURS TTC	CONDITIONS REGLEMENT

SITUATION VIS-A-VIS DES PRIVILEGIES
	Situation à jour	Montant des retards	Accord :
			Montant	Echéance
URSAFF
TVA
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